В.Н. Солопов
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний в мире. В США этим недугом страдает около 5% населения, примерно таков же уровень заболеваемости в странах Западной Европы, Австралии, Канаде. Ежегодно в мире умирает от астмы около 2 млн. человек, и этот показатель нарастает, особенно среди детей. «Вызов, брошенный астмой», — так, по словам немецких врачей, характеризуется ситуация: по их данным, не менее трети всех хронически кашляющих людей — астматики. К сожалению, эпидемиологические исследования, проводившиеся в нашей стране, являлись, как правило, выборочными и скорее всего не отражают реальной ситуации. Но можно предположить, что среди наших соотечественников людей, страдающих астмой, никак не меньше, чем на Западе.
Парадокс заключается в том, что смерть больного астмой может наступить даже на фоне систематического лечения самыми мощными лекарственными препаратами. Эту ситуацию определяют по крайней мере две причины: 1) неадекватная оценка врачом тяжести состояния больного и 2) отсутствие заранее определенной индивидуальной стратегии и тактики лечения, основанных не только на субъективных (данные анамнеза), но и на объективных (функциональные и лабораторные исследования) критериях.
Структура нашего практического здравоохранения, построенного по участковому принципу, подразумевает, что визиты больного астмой к врачу — пульмонологу или аллергологу (а в будущем, вероятно, появится специальность «астматолог») — являются, как правило, эпизодическими. Наиболее же часто с больными астмой сталкивается участковый терапевт, который и должен реализовать программу лечения, рекомендованную специалистом. При этом нередко у терапевта возникает целый ряд вопросов, которые мы попытаемся осветить в данной статье.
Современные представления об астме
Бронхиальная астма входит в группу так называемых хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), основным патогенетическим синдромом которых является развитие нарушений бронхиальной проходимости. Именно нарушение проходимости дыхательных путей и вызывает все симптомы астмы: кашель, одышку, приступы затрудненного дыхания или удушья. В основе формирования обструкции при астме лежат обратимые и необратимые механизмы. К обратимым компонентам обструкции относятся: спазм бронхиальной мускулатуры, воспалительный отек слизистой бронхов и обтурация просвета дыхательных путей слизью. Необратимые компоненты обструктивного синдрома связаны с появлением морфологических изменений в бронхиальном дереве: перибронхиального склероза, инфильтрации слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофии мерцательного эпителия, экспираторного коллапса мелких бронхов и трахеобронхиальной дискинезии. Пароксизмальный характер приступов при астме обусловлен появлением бронхоконстрикторных реакций вследствие феномена так называемой гиперреактивности бронхиального дерева. Считается, что основой гиперреактивности является процесс аллергического воспаления, обусловленный высвобождением целого ряда воспалительных медиаторов (гистамина; серотонина, медленно реагирующей субстанции и пр.), а также различных полипептидов. С одной стороны, эти вещества, высвобождаясь в процессе аллергических (при атопической астме) или других (при неатопической астме) реакций, вызывают бронхоконстрикторные реакции и их клинические проявления: кашель, одышку, удушье, хрипы. С другой стороны, рецидивирующий воспалительный процесс (так называемый эозинофильный бронхит) способствует усугублению нарушений бронхиальной проходимости и развитию необратимой обструкции, при которой малоэффективно большинство бронхорасширяющих средств. То есть прогрессирование астмы тесно связано с прогрессированием нарушений бронхиальной проходимости и снижением обратимости обструкции. В дебюте астмы превалирующими механизмами обструкции являются бронхоспазм и воспалительный отек слизистой, а в финале — обтурация бронхов слизью и необратимые изменения: деформация и стеноз мелких бронхов, перибронхиальный склероз и фибропластические изменения стенки бронха с последующим развитием осложнений — эмфиземы и пневмосклероза (в среднем через 15-20 лет болезни).
Коварство астмы заключается в том, что по мере снижения обратимости нарушений бронхиальной проходимости болезнь выходит из-под контроля, и это происходит неожиданно как для самого пациента, так и для врача. В ряде случаев астма может протекать без выраженных приступов удушья. Иногда в самом начале болезни единственный клинический симптом — кашель или одышка. И диагноз астмы может быть поставлен только после проведения функциональных и лабораторных исследований: компьютерной спирометрии с фармакологическими или бронхопровокационными тестами, аллергологического и иммунологического обследования. В подобных случаях объективными критериями для постановки диагноза бронхиальной астмы являются нарушения вентиляции (снижение показателей кривой «поток — объем»), достоверный ответ (более 10% по отношению к должным или более 20% по отношению к исходным значениям) на ингаляцию бронхорасширяющего или бронхоконстрикторного агента в сочетании с лабораторными показателями: эозинофилией крови (постоянной или эпизодической), эозинофилией мокроты или наличием в ней кристаллов Шарко — Лейдена и спиралей Куршмана, высоким уровнем общего IgE, наличием специфических антител к аллергенам или положительных кожных скарификационных тестов.
Факторами, усугубляющими прогрессирование астмы, являются непереносимость нестероидных противовоспалительных средств — ацетилсалициловой кислоты, препаратов пиразолонового ряда и др. (при аспириновой астме); физической нагрузки (при астме физического усилия); пищевых продуктов (при пищевой астме); вторичная инфекция (при инфекционно-зависимой астме) и др. Не решен окончательно вопрос, определяют ли эти особенности самостоятельные формы заболевания или они просто усугубляют болезнь. Зарубежные исследователи склонны считать эти «формы» болезни вариантами эндогенной астмы, а не самостоятельными заболеваниями в отличие от экзогенной астмы, при которой точно известен первоначальный этиологический субстрат (аллергия, профессиональные вредности). Тем не менее независимо от различий зарубежной и отечественной классификаций астмы, практическая сторона лечения одинакова: оно направлено на восстановление бронхиальной проходимости и профилактику приступов удушья. Что же касается учета индивидуальных особенностей и воздействия на первичный этиологический субстрат (аллергию, непереносимость пищевых продуктов, лекарств, физической нагрузки, инфекцию и пр.), то решением этих задач необходимо заняться только после восстановления бронхиальной проходимости, когда показатели функции внешнего дыхания максимально близки к должным значениям и когда больной находится в состоянии стойкой ремиссии. Попытки воздействовать на первоначальный этиологический субстрат или на усугубляющие течение астмы факторы до восстановления нормальной функции дыхания и достижения ремиссии абсолютно бесполезны. И это объясняется тем, что процесс хронического аллергического воспаления, будучи запущенным какой-либо причиной, подчиняется своим патофизиологическим законам, и от этой причины уже не зависит, что подтверждается многими данными: частой неэффективностью десенситизации аспирином, гипосенсибилизации специфическими аллергенами, диет, борьбы с инфекцией и пр. Однако это не означает, что не нужно проводить подобные мероприятия, поскольку изначальная причина астмы или фактор, ее усугубляющий, постоянно подпитывая болезнь, способствуют ее прогрессированию. Поэтому принципиальный подход к ведению больных астмой заключается в следующем: независимо от формы или индивидуальных особенностей заболевания вначале необходимо восстановить и поддерживать на нормальном уровне проходимость дыхательных путей, что позволяет устранить симптомы астмы (кашель, одышку, затруднение дыхания или приступы удушья), и лишь затем — на этапе реабилитации — решать специфические для данного больного проблемы.
Именно поэтому в последние годы зарубежные специалисты отдают предпочтение программам длительного поддерживающего лечения больных астмой. При таком подходе больной не ощущает симптомов астмы. Объективный контроль за его состоянием осуществляется путем регулярного (раз в 3 мес.) спирометрического исследования с проведением фармакологических тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции. В этой связи врач должен запомнить главное правило: никогда не начинать лечение (за исключением ситуаций, угрожающих жизни больного или выраженных обострений) без проведения спирометрического исследования и фармакологического тестирования. Поэтому он должен уметь ориентироваться в результатах функциональных исследований или по крайней мере правильно интерпретировать полученное заключение врача-функционалиста. Основными критериями при оценке этих результатов являются выраженность обструкции и степень ее обратимости после ингаляции бронхорасширяющего препарата (например, беротека) в процентах к должным для данного пациента значениям.
Основа длительного поддерживающего лечения
Основу терапии, направленной на восстановление бронхиальной проходимости, должны быть три группы препаратов: 1) бронхорасширяющие, 2) противовоспалительные и противоаллергические и 3) отхаркивающие.
К современным бронхорасширяющим средствам относятся селективные бета-2-симпатомиметики (фенотерол — беротек, альбутерол — сальбутамол, венталин; сальматерол; формотерол) и холинолитики (ипратропиум бромид, атровент; ипратропиум йодид, тровентол, окситропиум бромид и др.). Эти препараты, снимая спазм бронхиальной мускулатуры, оказывают эффективное бронхорасширяющее действие. Причем холинолитики в отличие от бета-2-агонистов действуют достаточно медленно (пик эффективности наступает через 30-50 мин) и поэтому применяются, как правило, в комбинации с последними (например, в комбинированном препарате беродуале использована комбинация беротека с атровентом). Некоторые бета-2-агонисты выпускаются и в таблетированном виде: кленбутерол или спиропент, сальбутамол и др. Однако применять их следует только в случае невозможности проведения ингаляций: например, у маленьких детей, так как вследствие более высокой дозировки в этой форме они нередко дают кардиостимулирующий эффект. Бронхорасширяющие препараты первого поколения до настоящего времени появляются в аптечной сети. К ним относятся изопротеренол — изадрин (новодрин), а также орципреналин — астмопент (алупент). По сравнению с бета-2-агонистами они не являются высокоселективными и поэтому оказывают выраженное кардиостимулирующее действие. Исходя из этого, использовать их следует только при отсутствии современных бронхорасширяющих средств и с большой осторожностью, особенно у лиц преклонного возраста и с сердечной патологией (ИБС, легочное сердце).
Помимо перечисленных препаратов, выпускается ряд комбинированных средств (таблеток и микстур) на основе неселективных адреномиметиков, в частности эфедрина: бронхолитин, солутан, теофедрин и др. Эффективность их определяется тем, что, помимо бронхорасширяющего действия, они характеризуются способностью уменьшать отек слизистой бронхов. При этом, однако, вследствие своей неселективности они нередко вызывают тахикардию и повышение артериального давления, что ограничивает длительность их приема и круг лиц, которым их можно назначать.
Еще 10-12 лет назад в лечении астмы в качестве бронхорасширяющих средств широко применяли производные теофиллина: аминофиллин или эуфиллин, а также его пролонгированные формы — теодур и др. (отечественные варианты — теопек, дурофиллин). С начала 90-х годов отношение к ним изменилось: выяснилось, что в сравнении с бета-2-агонистами бронхорасширяющий эффект этих препаратов минимальный, а количество побочных действий слишком велико. Теофиллины пролонгированного действия опасны и тем, что концентрация их в крови больного может непредсказуемо меняться, вызывая столь же непредсказуемый эффект. Поэтому в настоящее время, по мнению зарубежных исследователей, эти препараты могут применяться ограниченно, по строгим показаниям (например, у астматиков с гипертензией большого или малого кругов кровообращения), при оказании неотложной помощи (парентерально) и невозможности назначения или отсутствии более эффективных препаратов.
К основным противовоспалительным и противоаллергическим средствам относятся стероиды: таблетированные (преднизолон, триамсинолон и его аналоги, дексаметазон, метилпреднизолон) или ингаляционные (бекламетазона дипропинат — бекотид, бекламет; бекламетазона валериат; будесонид; флунизолид (триамсинолона ацетонид); натрия кромогликат — интал (инферал); кетотифен — задитен (астафен). Кортикостероиды выпускаются и в пролонгированной форме для парентерального введения (например, кеналог), однако применяться они могут только по особым показаниям и по назначению пульмонолога.
В последние годы некоторые фирмы начали выпуск комбинированных средств, включающих препараты первой и второй групп. К самым эффективным из них относятся вентид (вентолин + бекламетазон) и дитек (фенотерол + интал). Эти аэрозоли оказывают одновременно бронхорасширяющее, противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Список современных отхаркивающих средств достаточно велик. Из наиболее известных следует назвать бромгексин (сольвин), амброксол (ласольван), карбоксиметилцистеин и его аналоги. Однако в нашу страну поступают преимущественно бромгексин и его аналоги. Бромгексин не только дает отхаркивающий эффект, но и при длительном приеме (более 3 мес.) способствует нормализации секреции, уменьшая количество образующейся в дыхательных путях слизи. Эффективными отхаркивающими средствами являются 3-10% раствор йодистого калия или натрия, а также приготовленная на его основе так называемая противоастматическая микстура Траскова. Однако их применение ограничено при повышенной чувствительности к препаратам йода и хронических заболеваниях желудка (язвенная болезнь, гастрит). Обостряет хронические заболевания желудка и появившийся в аптечной сети карбоксицистеин.
Итак, препараты первой группы являются симптоматическими, т. е. устраняют симптомы астмы, оказывая бронходилатирующее действие. Препараты второй и третьей групп считаются патогенетическими — они уменьшают воспаление в бронхиальном дереве и способствуют его очищению от скопившегося секрета. Составление наиболее эффективной программы лечения на основе этих лекарств и является наиболее важной задачей. Оптимальная лечебная программа определяет не только конкретные препараты и их дозы, но и частоту приема, а также длительность курсового лечения.
Бронхорасширяющие препараты
Выбор бронхорасширяющего препарата зависит от реакции на него бронхиального дерева в процессе фармакологического тестирования. При наличии положительного ответа на бета-2-агонисты наиболее приемлемым является 4-5-разовое назначение короткодействующих ингаляторов (беротек, сальбутамол, вентолин и пр.) через равные промежутки времени. Подобная тактика позволяет больному, не дожидаясь приступов удушья или затрудненного дыхания, осуществлять их эффективную профилактику. Если, несмотря на 4-5-разовый прием этих препаратов, затруднение дыхания или удушье все же появляются, необходимо использовать препараты с более длительным бронхорасширяющим действием: комбинации бета-2-агонистов с холинолитиками (сальбутамол + атровент, беродуал и пр.) или длительно действующие бета-2-агонисты (сальматерол или формотерол). В фазе обострения нередко хороший бронхорасширяющий эффект достигается сочетанием селективных симпатомиметиков (беротек, сальбутамол) с комбинированными препаратами, содержащими эфедрин (бронхолитин, солутан и пр.). Однако продолжительность лечения комбинированными препаратами не должна превышать 2-З нед.
При отсутствии положительного эффекта на селективные симпатомиметики их назначают только для профилактики бронхоконстрикторных реакций перед ингаляцией стероидов (бекотид, будесонид и пр.) или интала, поскольку даже незначительная бронхоконстрикция ухудшает проникновение этих препаратов в бронхиальное дерево и их распределение там, снижая эффективность терапии. Бронходилататоры можно назначать дополнительно в течение суток для купирования приступов удушья или затрудненного дыхания. При этом общее количество ингаляций не должно превышать 5-6 в сутки (в расчете на короткодействующие препараты — беротек, сальбутамол). При появлении затруднения дыхания или приступов удушья в ночное время эффективна ингаляция на ночь 2-3 доз беродуала (или соответствующих комбинаций симпатомиметика с холинолитиком). Если такой терапии окажется недостаточно, можно сочетать ингаляцию симпатомиметика и холинолитика с дополнительным приемом на ночь пролонгированного теофиллина. В случаях отсутствия или низкого ответа на бета-2-агонисты не применяют препараты длительного действия (сальматерол, формотерол), поскольку они могут маскировать ухудшение состояния. При назначении бронхорасширяющих средств врач должен предостеречь пациента от двух крайностей: при хорошей реакции — от нерегулярности их приема, а при плохой реакции — от чрезмерного увлечения ими. У многих больных и даже некоторых врачей существует мнение, что эти препараты вызывают привыкание и их регулярный прием вреден. Необходимо разъяснять больному, что при использовании 4-5 ингаляционных доз в сутки эти препараты абсолютно безвредны и рекомендуемые их дозы, как установлено последними исследованиями, так называемого эффекта десенситизации (снижения чувствительности к бета-2-агонистам) не вызывают. Польза же от систематического лечения заключается в том, что, поддерживая проходимость дыхательных путей на оптимальном уровне, эти препараты обеспечивают нормальный бронхиальный дренаж, препятствуя тем самым прогрессированию нарушений бронхиальной проходимости и усугублению заболевания.
Противовоспалительные и противоаллергические препараты
Выбор противовоспалительных и противоаллергических средств, Их дозы и продолжительность лечения зависят от фазы заболевания (обострение или ремиссия), степени бронхиальной обструкции, результатов фармакологического тестирования с бронхорасширяющими агентами. Принципиальным при этом является положение о преемственности назначения лекарственных препаратов: в фазе обострения — пероральные или ингаляционные стероиды, а после курса гормональной терапии в фазе ремиссии — кетотифен и интал. Стероидная терапия проводится длительно или курсами.
Длительное применение стероидов абсолютно показано при объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 40% должного, а также в случаях, когда ОФВ1 превышает 40% должного, но при этом бронхиальная обструкция плохо обратима ингаляцией бронхорасширяющих агентов (ответ на беротек, сальбутамол не превышает 10% должных значений). Продолжительность лечения при этом определяется темпами восстановления показателей функции внешнего дыхания. При длительной терапии таблетированными стероидами следует стремиться к назначению их по интермиттирующей схеме (через день). Этого можно добиться, применяя преднизолон (метилпреднизолон) или комбинируя триамсинолон с ингаляционными стероидами. При назначении ингаляционной стероидной терапии наиболее целесообразно суточную дозу распределить на два приема: утром и вечером, а не на 3-4, как это практиковалось ранее. Перед ингаляцией стероидов необходимо обязательно сделать 1-2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля. Следует иметь в виду, что терапия ингаляционными стероидами абсолютно неэффективна, если пациент откашливает хотя бы 30-50 мл мокроты в день, так как весь препарат выводится с ней из дыхательных путей, не попадая на воспаленную слизистую (то же относится и к ингаляциям интала).
В остальных случаях проводят курсовое лечение пероральными или ингаляционными стероидами. Длительность его при использовании таблетированных препаратов в среднем 2-3 нед., а ингаляционных — 2-3 мес. Критериями эффективности гормональной терапии является восстановление показателей функции внешнего дыхания до максимальных величин (ОФВ1 не менее 70% должного) и хороший ответ на бронхорасширяющие препараты. На этом этапе к терапии подключают задитен и интал.
Назначение стероидов — пожалуй, самый трудный психологический барьер, который нередко не могут преодолеть ни больные, ни врачи. В основе стероидофобии лежат устоявшееся заблуждение об огромном вреде этих препаратов и страх перед осложнениями гормональной терапии. Врач должен объяснить пациенту, что во-первых, чем своевременнее начато лечение, тем короче будет курс терапии; во-вторых, в подавляющем большинстве случаев осложнения возникают при очень длительном, бессистемном и бесконтрольном лечении; и, в-третьих, лечение каким бы то ни было одним препаратом — будь то гормоны, бронхолитики, интал или кетотифен — не решит проблемы. Только комплексная систематическая терапия, направленная на все патологические механизмы заболевания, может принести успех и обеспечить больному необходимое качество жизни. При назначении таблетированных стероидов следует предупредить больного, что принимают их в утренние часы, обязательно после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таблетки (20 мг), ее принимают за один прием. При большем количестве таблеток их необходимо распределить так: 2/3 — утром и 1/3 — после обеда. При таком подходе подавление продукции собственных кортикостероидов в организме больного будет минимальным.
Отхаркивающие препараты
Цель отхаркивающей терапии при астме — очистить респираторный тракт от скопившегося секрета, что значительно облегчает в последующем переход на ингаляционные стероиды и интал. Длительное лечение бромгексином (от 48 до 96 мг/сут) в течение 3-6 мес., особенно в осенне-весенний период не только улучшает бронхиальный дренаж, но и постепенно нормализует секрецию, иногда практически до полного отсутствия мокроты. Важно убедить пациента в безопасности .этого препарата, поскольку суточная его доза в пересчете на таблетки составляет 6-12 штук. Такое количество кажется огромным. Однако достаточно сказать больному, что токсическая доза бромгексина — около 1200 мг/кг его массы, т. е. 10,5 тыс. таблеток на 70 кг массы, как сразу все сомнения исчезают. Не менее эффективными являются 3-10% раствор йодистого калия или микстура Траскова. Критерием для их предпочтительного назначения (при условии хорошей переносимости препаратов йода) является возникновение кандидоза в процессе лечения ингаляционными стероидами, так как препараты йода оказывают хорошее противогрибковое действие.
Лечение астмы не ограничивается указанными лекарствами. Нередко возникает необходимость назначения антибактериальных (при присоединении вторичной инфекции), антигистаминных, иммуностимулирующих и других средств. В принципе даже 3-4 препарата, назначаемые по определенной схеме, в самых тяжелых случаях могут обеспечить астматику приемлемое существование.
Немедикаментозные методы терапии астмы
К настоящему времени предложено огромное количество разного рода немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы: специальные методы дыхания и различные дыхательные устройства, всевозможные модификации рефлексотерапии (иглотерапия, электропунктура, прижигание полынными сигарами и пр.), методики физической тренировки, климатотерапия (спелеотерапия, так называемые гала-камеры). Однако преувеличивать их значение не стоит, поскольку все эти методы по сути не являются патогенетическими. Уменьшая степень спазма бронхов, вырабатывая выносливость к имеющимся нарушениям бронхиальной проходимости эти методы улучшают субъективное самочувствие, но ни в коей мере не заменяют необходимого минимального количества лекарственных препаратов. Физические тренировки, занятия спортом только дополняют медикаментозную терапию, способствуя включению больных в активную жизнь.
Псевдонаучные методы «лечения» астмы
В условиях дефицита лекарственных препаратов, повышения их стоимости, нередкого отсутствия специализированной медицинской помощи и ухудшения экономического и социального положения астматиков (многие из них являются инвалидами), низкого образовательного уровня населения процветают «чудодейственные» методы лечения, авторы которых («экстрасенсы», «биоэнерготерапевты», «маги», «колдуны» и прочие шарлатаны) гарантируют «излечение» от многих болезней, в том числе и от астмы. Используя псевдонаучную или околонаучную терминологию, приемы внушения и внешний антураж, они нередко компенсируют недостаток внимания врача к больному, убеждая последнего в возможности полного «исцеления». Но только систематическая, индивидуально подобранная специалистом терапия может обеспечить больному астмой хорошее самочувствие и полноценную жизнь.
«Врач», 1993, № 9, с. 12-16.